本文旨在给出网络就医时，我们向医生说明病情的思路和推荐询问的病情相关问题，并举例辅以说明。推荐配合发热电台节目《Vol.044 一种自我主导的现代就医方式（就医常识08）》收听使用。
网络就医因其便利性必将成为我们重要的就医方式之一，其中图文咨询的方式又占了绝大多数。为了和医生更有效、清晰地在线沟通，网络就医时我们自身可以做好的是说明病情（即说清楚本次就医的不舒服是怎么回事）和提出问题（即明确提出此次就医有哪些想解决或咨询的问题），稍加用心就能很好地掌握和应用。这个思路在诊室面对面就诊时也是一样的。
说明病情
说明病情包括一句话说清楚本次就医最主要的不舒服是什么（用“症状/哪里不舒服+多长时间”的格式）、扩写上面这句话阐述详情、告知其他特殊情况三个部分。该内容在电台《Vol.006 门诊沟通：向前一步（就医常识04）》也有详细阐述，推荐一并收听参考。此处再次分别示例：
一句话说清楚本次就医最主要的不舒服是什么。就医时大多都有不舒服的症状或检查发现的异常，这些就是你本次就医的主要原因，比如我本次就医的不舒服既有发烧，又有肚子痛，那么本次就医就有两个主要原因，即：发烧、肚子痛；其中，如果能更具体地描述不舒服的部位（比如是左侧还是右侧，是大腿还是小腿），就把这个部位也一并告诉医生，即是：发烧、左侧肚子痛；然后，再分别加上这些不舒服出现多久了，尽可能用明确的数字量化，避免用“几个小时、几个月、几年”的模糊表达，从最早出现的不舒服往后依次罗列即可，比如：发烧4天，左侧肚子痛6个小时。这样就完成了一句话说清楚本次就医的最主要不舒服，很简单，对吧？这句话在医学上就叫“主诉（chief complaint）”，即就医者本次最主要的不舒服或关心的点。
再看一些一句话说明病情的示例：
- 就医者A：失眠3个月
- 就医者B：血压偏高1年，胆固醇偏高3个月
- 就医者C：上腹痛3年
扩写上面这句话阐述详情。接下来，就像小学生扩写一篇文章的中心句一样，我们就围绕上面这句话，把这些不舒服的前因后果、中间发生过什么都告诉医生就行了。扩写时，可以包括的方面有：
- 最开始发病时有没有什么特别的原因或特殊的生活事件：比如当时有受到外伤、某重大生活事件导致的情绪起伏、搬家或出国旅行的经历、吃了某些特殊的食物（如发霉的花生）、长期喝酒
- 每次发作时，这种不舒服的详细特点：每次不舒服发作的持续时间，一般多久发生一次这个不舒服，每次做了什么能缓解这个不舒服（如维持某个特定的姿势或吃了某种药）
- 这种不舒服从最开始到现在的加重或发展情况：不舒服是否越来越频繁，每次发作是否越来越难缓解，过程中是否出现了一些其他的新的不舒服
- 去其他地方看病或用药的情况：去其他医院就诊的日期、诊断、用过什么药（告诉药的具体名字或拍照药盒）、自己怎么吃的这个药，治疗效果如何
- 在此期间身体的其他变化：整个人的精神状态、体重变化、体力、食欲和食量、睡眠情况、大小便情况，这些里面如果你觉得有什么特殊的也可以告诉医生。
因为不同的不舒服在扩写时，需要描述的地方有所不同，这里大家不用太担心，只需要按照自己的理解并结合上面提到的这几个可扩写的方面来描述，把自己认为医生需要知道的情况写下来即可，不必追求完美。因为你漏掉的或者医生想要进一步了解的信息，医生会根据你提供的上述信息进一步追问你的。我们和医生有着共同的目标：一起来搞清楚病情和得出应对的方案。这里我们把上面提到的说明病情的三句话扩写示例如下：
- 就医者A：失眠3个月。3个月前，我因为毕业的事情在学校和老师有过一次冲突，之后自己压力一直很大，想很多事情，睡觉入睡就比较困难，一般需要2-3个小时才能入睡，而且容易惊醒，早上醒得早，每天大概能睡3-5个小时，白天就很困，很影响学习和生活。中途去当地三甲医院看过一次，诊断了中度抑郁症和失眠，吃过2周帕罗西汀，每天吃一颗，没什么效果，1个星期前每天睡前另外吃了一颗奥沙西泮，入睡会好一些。另外，在那次冲突之后，我就不愿意和其他人说太多话，现在觉得是自己没有处理好事情导致的这个情况，觉得一切都没有意义，对什么都提不起兴趣，注意力也很难集中，现在整个人的精神状态都不怎么好，不知道该怎么办。
- 就医者B：血压偏高1年，胆固醇偏高3个月。1年前，在楼下药店测过几次血压，最高的一次我记得是150的90，自己没有什么任何不舒服就没管它，没有去医院看过。3个月前，单位组织体检，在某连锁体检机构测血压是160的90，胆固醇5.93，因为还是没有什么不舒服也没管。这两天因为有朋友说这个情况需要去看看医生，看看要不要吃点药压一下，就来找医生咨询一下。
- 就医者C：**上腹痛3年。3年前，应该是因为当时工作原因有一两个月没吃早饭，开始出现上腹部的隐痛，一阵阵的，每次大概疼几分钟到几十分钟，吃了辛辣刺激的东西后半个小时容易出现。当时去县人民医院做了胃镜说是胃溃疡，吃了1、2个月奥美拉唑和硫糖铝，按说明书吃的，有一些好转。后来偶尔还是会发作，尤其是在季节变化的时候，比如开春的时候就比较明显，发作时就会临时吃几天上面这两个药，自己去药店买的，没有去医院再检查过。现在觉得发作频率越来越高，从最开始3、4个月发作一次到现在3、4个星期就会发作一次，有时候发作时会疼几个小时，很影响工作和生活。近1、2年体重下降了5斤左右，食欲不太好，有时候大便有点暗红色，自己有点担心会有什么其他问题。
告知其他特殊情况。完成上述内容后，再补充一些你觉得可能和病情相关的个人情况就行了，包括：
- 就医者过去的健康状况：包括之前得过的其他比较大的疾病、做过的手术、受过的外伤、药物/食物过敏的情况（如果有知道的，记得一定告知医生）
- 就医者生活习惯和工作环境的特殊之处：包括吸烟、喝酒、饮食的情况；平时长期在吃的其他保健品或药品；工作环境是否接触化学、粉尘、放射性物质等；近期是否有去国外或较远的地方旅行过。
- 家里一级亲属的健康状况：即就医者父母、兄弟姐妹和子女的健康状况，如果有患类似疾病或和健康相关的情况，可以主动告知医生。
如果上面提到的这三个小点都没有什么特殊的情况，告诉医生“自己平时其他方面都比较正常，生活方式比较健康，家里人也比较健康”就可以了。如果有特殊的，对应告知即可。在上述一句话和扩写的示例基础上，补充特殊情况如下（划线处）：
就医者A：失眠3个月。3个月前，我因为毕业的事情在学校和老师有过一次冲突，之后自己压力一直很大，想很多事情，睡觉入睡就比较困难，一般需要2-3个小时才能入睡，而且容易惊醒，早上醒得早，每天大概能睡3-5个小时，白天就很困，很影响学习和生活。中途去当地三甲医院看过一次，诊断了中度抑郁症和失眠，吃过2周帕罗西汀，每天吃一颗，没什么效果，1个星期前每天睡前另外吃了一颗奥沙西泮，入睡会好一些。另外，在那次冲突之后，我就不愿意和其他人说太多话，现在觉得是自己没有处理好事情导致的这个情况，觉得一切都没有意义，对什么都提不起兴趣，注意力也很难集中，现在整个人的精神状态都不怎么好，不知道该怎么办。
我对青霉素过敏，除了上面提到的情况外其他健康状况都比较正常。也不抽烟不喝酒，家里人都健康。对了，近两周开始在吃朋友推荐的一种帮助睡眠的保健品XXX。
就医者B：血压偏高1年，胆固醇偏高3个月。1年前，在楼下药店测过几次血压，最高的一次我记得是150的90，自己没有什么任何不舒服就没管它，没有去医院看过。3个月前，单位组织体检，在某连锁体检机构测血压是160的90，胆固醇5.93，因为还是没有什么不舒服就没管。这两天因为有朋友说这个情况需要去看看医生，看看要不要吃点药压一下，就来找医生咨询一下。
之前没有过敏的食物或药物；有抽烟喝酒的习惯，抽烟大概10年了，一周两包，应酬喝酒较多，每周会喝三四次白酒，每次半斤左右；家里父亲有糖尿病，诊断7、8年了，在用胰岛素治疗。
就医者C：上腹痛3年。3年前，应该是因为当时工作原因有一两个月没吃早饭，开始出现上腹部的隐痛，一阵阵的，每次大概疼几分钟到几十分钟，吃了辛辣刺激的东西后半个小时容易出现。当时去县人民医院做了胃镜说是胃溃疡，吃了1、2个月奥美拉唑和硫糖铝，按说明书吃的，有一些好转。后来偶尔还是会发作，尤其是在季节变化的时候，比如开春的时候就比较明显，发作时就会临时吃几天上面这两个药，自己去药店买的，没有去医院再检查过。现在觉得发作频率越来越高，从最开始3、4个月发作一次到现在3、4个星期就会发作一次，有时候发作时会疼几个小时，很影响工作和生活。近1、2年体重下降了5斤左右，食欲不太好，有时候大便有点暗红色，自己有点担心会有什么其他问题。
对头孢和青霉素过敏，海鲜过敏；不抽烟，喝点啤酒，平均每周2、3瓶，其他都比较正常。家里人的话，爷爷因为直肠癌去世的，其他家里人都比较健康。
至此，通过一句话说清楚本次就医最主要的不舒服是什么、扩写上面这句话阐述详情、告知其他特殊情况三个部分，我们就已经很清楚地告诉了医生自己此次就医的情况。其中如果有对应的检查报告、片子、药盒的照片，按照时间顺序发给医生即可，报告或片子上最好标注一下检查的日期。说明病情后，我们再明确向医生提出此次就医有哪些想解决或咨询的问题，记得用1234小点的格式。
提出问题：六大类问题
因网络就医时会和医生来回沟通多次，下面的几类问题可以按需要分批提出，不需要一次性全部抛出，可以等医生回答几个问题后视情况再提出下一批的几个问题。可以提出的问题大类及问题举例包括：
1. 诊断类
- 请问医生我这个情况考虑是什么疾病呢？
- 现在能确诊还是需要进一步做什么检查来确诊？如果还需要做进一步的检查，麻烦告知一下具体检查的名称，以便我自己去做检查。
- 一般是什么原因导致的这个病呢？
- 这个病会不会传染啊？
- 这个病会不会遗传啊？
2. 用药类
- 请问医生，我这个情况需要吃药吗？还是可以通过生活方式的调整就能改善？
- 如果需要吃药，有什么具体推荐的药品吗？麻烦告知一下具体药品的化学名和商品名，以便我自己去购买；还需要麻烦医生告诉我一下这个药每天怎么吃，这次我吃多长时间再来复诊？
- 目前我的用药是XXX、XXX和XXX，之前还用过XXX，效果都不太好。想请医生帮我调整一下用药方案，用一些好一点的药。
- 如果是医生你，你会选择哪个治疗方案呢？
- 如果是医生你，你会选择吃哪种药呢？
- 请问医生，这些药大概一个月会花多少钱啊？
- 我的经济条件不是很好，麻烦医生给我用便宜和性价比高一点的药。
3. 病情变化类
- 我这个情况这次治好后，后面还会复发吗？
- 平时回家需要观察些什么呢？出现哪些病情变化的情况需要及时就医？
- 会不会发展为癌症？
- 我自己可以做些什么来减少复发或加重的几率吗？
4. 生活指导类
- 请问饮食上有什么要注意的吗？
- 请问运动上有什么要注意的吗？（如果需要运动，问清楚具体做什么运动，运动的方法、频率、时长等）
5. 进阶学习类
- 请问医生，针对我这个情况，有什么推荐的靠谱的相关中文科普资料、书籍或平台网站吗？
- 我有英文阅读能力，可以推荐一些英文的相关资料吗？谢谢。
6.复诊建议类
- 按照上面您给的治疗方案，下一次多久来复诊比较合适？到时候还想来找您帮我看看。
因“提出问题”这部分相对通俗易懂，就不再单独示例，大家结合自己的实际生活情况、最关心的问题和上述六大参考问题类别提问和追问即可。提问和追问示例可参见下方与医生沟通的两个真实例子。
网络就医完整沟通示例
下面结合上述提到的方法，我分享两个我自己就医时和医生沟通的案例，供大家参考。一个是尿酸和胆固醇偏高的案例，一个是双侧膝关节酸软不适的案例。我传的附件截图就是报告单和片子的照片，此处不重要就省略了。
案例一：尿酸和胆固醇偏高
- 第一回合
我：
Z医生您好，来向您咨询一个关于体检发现尿酸和胆固醇偏高的问题，谢谢。
我遇到的问题是：发现血尿酸升高1年多，总胆固醇升高5个多月。
具体情况：
1年多前，单位在某连锁诊所体检，发现尿酸459，其他指标在正常范围内（见附图1，图略）。没有就诊过未用药，饮食上稍微注意了一下。自己没有不适。
5个多月前，单位在另一家美年的体检机构体检，发现尿酸581，总胆固醇5.73，其指标在正常范围内（附图2，图略）。没有就诊过未用药，但更加严格地控制了饮食（吃了比较多轻食，大致注意了低嘌呤，如火锅、香菇），基本没有不适，有一点可能相关的就是偶尔喝了一瓶左右啤酒后，会觉得一两根手指有一点点非常轻微的隐痛。
前两天，因担心指标继续升高，我自己去当地公立医院复查了尿酸和血脂，尿酸494，血脂在正常范围内（附图3，图略），没有不适未服药。
平时生活习惯：不喝酒（迫于形势可能3、4个月会喝一次，约1瓶啤酒），有保持每周有氧运动3-5次，每次30分钟。有多喝水，长期每天2000ml以上。
现在我的诉求就是想把这两个指标比较好的控制一下。
请问：
一、关于尿酸偏高
1、我这个情况是否需要服药还是仅饮食控制就行呢？如果需要服药，麻烦告知一下药名、服用方式和服用时长。
2、饮食控制上，关于含嘌呤较多的食物，有什么比较详尽的清单吗？方便的话，可以发我一下或者给个链接都可以（中英文均可）。
3、我的生活方式还是比较健康了，为什么这个尿酸还是偏高呢？应该是食物因素引起的？想要找一下原因。
4、是否需要完善其他检查？
5、尿酸的水平，我这种情况多久复查一次呢？
6、尿酸水平，就预防痛风来说，是否是在正常值范围内越低越好呢？
二、关于总胆固醇
1、我这个情况是否需要怎么处理呢？应该还是饮食控制吧？这个有饮食注意的清单吗？有的话麻烦也发一个
三、您的其他健康建议
Z医生：
你好，问题已收到，马上回复，请稍等。期间先不要追问，以免浪费提问机会。
Z医生：
高尿酸血症本身不是一种疾病，所以不要因为偶尔的尿酸升高而过分担心。但持续的无症状性高尿酸血症有引发痛风及尿酸性肾结石的风险。
虽然男性尿酸大于420umol/L就被定义为高尿酸血症，但其实只有必要对尿酸长期大于480的人进行进一步的评估和治疗。
为了给出更精准的建议，请你补充以下信息： 1.有肾结石吗？ 2.平时有服用什么药物吗？ 3.家人有没有高尿酸血症或痛风病史？ 4.尿酸581那次，还能不能回忆起体检前几天有没有大量进食肉类或进行剧烈运动？ 5.关于饮酒后手指疼痛，一天中的哪个时段开始疼痛的？疼痛会持续多久缓解？疼痛时手指关节会发红肿胀吗？
- 第二回合
我：
好的，谢谢。补充信息如下：
1、没有肾结石，两次腹部超声体检都是完全正常的，也没有相关症状。 2、平时未服用任何药物、保健品或中药 3、父亲在2020年体检尿酸487（偶尔有痛风发作，脚趾头，有服用苯溴马隆），母亲一切正常，没有高尿酸血症或痛风病史。 4、尿酸581那次，剧烈运动没有。大量进食肉类不确定，应该没有。我自己当时也反思了一下，当时没有意识到，体检的前几个月，因为工作原因经常点同一家外卖，里面有一些海产品，平均每周会吃3-4次，这样的情况可能有持续半年到一年。体检581后，我想到这个事情，就停止这样吃了，没有再点过。 5、一般喝酒的当天晚上夜深人静了，躺下睡觉的时候有一点点，不持续。一般第二天就好了，不是每次都会出现，本来喝酒也极少。没有发红肿胀。
Z医生：
好的，收到，稍后回复，请稍微等一下。
Z医生：
你的手指痛，并不像典型的痛风发作。也没有长期高尿酸血症的证据： 三次检查尿酸，只有中间那一次尿酸超过了480umol/L。第3次尿酸值虽然是494，但是观察一下它对应的参考范围，正常上限是490，而不是420、430，所以我推测这次的检测方法可能是比色酶法？比普通的检测方法高60umol/L。
综上，你可能是有高尿酸血症的，但是目前风险还不高，离发生痛风、尿酸性肾病、尿酸性肾结石的距离还很远，所以暂时不用吃药。但你毕竟有痛风的家族史，所以生活上还是要注意的。
关于你的问题，一一作答： 1.暂时不需要服药，可以仅通过生活方式调整，控制尿酸水平。你的生活方式已经很健康了，但最好还是能完全不喝酒。 2.不建议完全按照食物嘌呤含量表进食，过苦行僧一样的生活，对尿酸控制意义没有那么大。平时最需要注意的只有以下几点： ①不喝酒，不喝甜饮料，多饮水。 ②保持理想体重。 ③坚持规律运动。 ④饮食上可以注意少吃红肉、海鲜，可以通过低脂乳制品和豆制品补充优质蛋白，用粗粮代替一部分细粮。 3.导致尿酸高的原因很多，比如说遗传因素、饮食、药物等等。你的尿酸高可能有遗传因素在作用，此外尿酸580多的那一次，和长期吃含海产品的外卖可能有关。 4.暂时无需其他检查，按时体检即可，主要关注尿酸、肾功能、泌尿系B超。 5.没有痛风发作的情况下，可以每年查一次尿酸，也就是体检时查一下。 6.尿酸水平不是越低越好，就预防痛风而言，低于480umol/L即可，如果能低于420更安全。对于已经有痛风发作的人来说，以前的观点是尿酸降到360以下最好，但实际上降尿酸的目的是控制痛风发作，而不是要降到某一个具体的数值，所以只要能够控制尿酸水平而不再发生痛风，就算是达到了治疗目的，不一定要纠结于某个数值。
关于胆固醇，你也是偶尔高于正常，也暂时无需治疗。饮食上和高尿酸血症有相通之处，再补充几点： ⑤少吃含糖量高的食物，用粗粮代替细粮，尽量不吃添加糖。 ⑥少吃油、加工肉类，用植物油代替动物油做饭，少吃富含饱和脂肪酸的食物，如各种糕点、饼干、油炸食品。 ⑦多吃蔬菜、水果、低脂乳制品。
关于其他的健康建议：因为你父亲有痛风、高血脂、糖尿病，你以后发生这些疾病的风险比普通人群要高，所以你的目标不只是降低尿酸和血脂，还包括预防高血压、高血糖等等。所以最后再补充几点生活注意事项： ⑧低盐饮食，每天吃盐不超过5克，注意隐形盐，比如腌制食品、各种调味料、加工食品。 ⑨不要吸烟。
以上是我的回答，如有其他疑问，欢迎继续追问。
- 第三回合
我：
好的，谢谢您令人信服和详细、清晰的回复。我自己考虑因为尿酸现在处在临界值附近，倒不纠结数值，就想要尽量降低一些风险，而不是等出现了发作的症状再处理，想像您提到的以控制在420以下为目标，所以只要是生活中能做到的我基本都能做到，就怕不知道具体怎么做。
最后想问几个比较细节的问题： 1、后续复查的医院选择。尿酸检测有两种方法，可能各个医院或体检机构用的机器也不太一样，是否有必要每次都在同一个医院检测（有一点难度，但有需要的话我可以做到）？
2、饮食中的低脂乳制品。这个您多次提到用于补充优质蛋白，这个主要就是牛奶吧？但我因为有乳糖不耐受，有每周喝一两盒零乳糖的牛奶（220ml/盒）。好像没有看到有零乳糖低脂的乳制品，这种情况该怎么办呢？如果有可能，您能有具体的品牌和产品推荐吗？不然这一条我很难做到。
3、饮食中的豆制品。豆制品有经常吃，但也有点担心其嘌呤，像豆皮、腐竹、豆腐，这三样食材很常见，可以多吃一些替代部分红肉海鲜，应是利大于弊？
其他没有更多疑问了，再次感谢您的耐心解答，后续有需要时可能还会来麻烦您。顺祝新年快乐，一切顺利。
Z医生：
1.不需要刻意在同一家医院检查。每次检查之后看一下参考范围就可以大致判断检测方法了。一般的检测方法尿酸的上限都是420、430，如果正常上限高出60umol/L，那大概就是比色酶法了，可以自行换算一下，在现有数值基础上减60umol/L即可。
2.是的，低脂乳制品主要是指低脂牛奶、脱脂牛奶。零乳糖的低脂或脱脂牛奶我也不太清楚。如果找不到也不用强求，还是维持现在的习惯，饮食中其他含饱和脂肪酸多的食物少吃点就可以了。
3.豆制品中的嘌呤属于植物嘌呤，比动物嘌呤对尿酸、痛风的影响要小。甚至有些研究还发现摄入豆制品可以降低痛风发作频率。所以食用豆制品是无害的。当然也不排除有些人就是吃了豆制品容易发痛风，这就是个体差异了，真有这种情况就不要吃了。
不客气，祝生活愉快！
案例二：双侧膝关节酸软不适
因为中途去当地医院拍了片子，本案例包含前后两次就诊。
第一次就诊
第一回合
我：
T医生你好，我来请教一个关于膝关节酸软不适的情况，特整理相关情况如下，请过目：
主诉：双侧膝关节酸软不适1年多，近3个月有加重（左侧为重） 病情概况： 1年前，左侧膝关节在一天长时间走路、活动后会有酸软、酸胀不适，无疼痛，休息1-2小时后会自行缓解。服用盐酸氨基葡萄糖片后不适有所缓解。当时有拍摄双膝的X光，未见异常。期间不适偶尔会出现，自诉临时服用盐酸氨基葡萄糖片后也会有所缓解。 3、4个月前，非活动后，患者在上午、中午也会出现膝关节酸软、酸胀不适，两侧膝关节均有，左侧为重，1个月前开始服用复方硫酸软骨素片和硫酸氨基葡萄糖片（未就诊和做检查），目前无明显改善。目前未做过其他检查，其他基本情况都正常，无其他特殊疾病。
我想要咨询的问题：
1、下一步应该如何处理能缓解这个情况呢？包括用药、需完善的进一步检查等，如果需要做核磁共振，我可以让患者在当地市医院拍摄后，再发你评估。
2、用药方面。目前正在服用的复方硫酸软骨素片和硫酸氨基葡萄糖片，是否需要调整或停止？
3、日常注意。平时的日常活动有什么要注意的吗？患者本人平时喜欢活动，平时跳广场舞是否推荐？如果不利于这个情况，她可以停止跳舞。
4、护膝。佩戴护膝是否有帮助？如果有帮助，方便的话，麻烦推荐一款具体的护膝吧。
5、这个情况后续一般的发展是什么样的？目前的情况，非手术治疗大概能恢复到正常吗？
6、其他你觉得需要补充的建议。
添麻烦了，非常感谢！
T医生：
您好，抱歉久等，感谢您信任。回答您问题如下： 您很细心，关于病情说明已经非常详细了，还有几个小问题可能需要您再补充一下： 1.膝盖目前酸痛情况是哪个动作会加重？能下蹲或者爬楼梯吗？ 2.关节有没有咔咔响或者卡牢不能动的情况？ 从您补充情况来看，目前需要考虑可能有两个方面的问题，1.膝关节骨关节炎，2.膝关节半月板损伤。我个人经验，如果是两边都有症状，一般来说老年蜕变性骨关节炎的可能性会大一点，半月板损伤一般双侧同时发作的可能不大。 回答您问题如下： 1.如何缓解症状，目前她已经在口服两个药物，一个是软骨素，一个是氨基葡萄糖片，这两个可能有点药效重复，我的建议是软骨素这个药物可以暂停，然后可以考虑加点非甾体止痛药物改善目前症状，一般可以用美洛昔康，西乐葆或者安康信之类的，效果都还不错。 2.是否要做磁共振的问题。症状持续比较久的病人还是应该查一下，具体到患者的年龄，我觉得磁共振是一个比较合适的检查，通常这个年龄可能骨关节炎的典型改变并不明显，但在磁共振里面可以看到软骨变化，同时也可以鉴别半月板损伤这些问题，对诊断会有帮助。 3.日常注意事项，主要还是减少膝关节负重，包括：a.避免爬山，爬楼梯，下蹲等对膝关节有比较大冲击力的活动，爬山或爬楼梯等对膝关节所造成的压力比较大，正常情况下，平地走路，单膝关节负重可能是人体体重的3-4倍，但是爬楼梯或者爬山时，膝关节负重可能达到体重的6-8倍，负重增加会加剧膝关节蜕变。b.适度的康复训练，比如骑自行车，游泳，靠墙缓慢深蹲，对膝关节的压力没那么大，也同时可以锻炼股四头肌，同时加强髋关节和踝关节周围肌肉训练对膝关节也会有帮助。 4.跳广场舞是否可行，一般膝盖不好的患者需要尽量避免膝关节过度活动和负重，需要做相对静态的运动，比如之前提到的骑车，游泳之类的，慢跑也可以考虑，但不作为首选，广场舞可能扭转和冲击还是比较大的，不是太建议做。护膝的问题，这个我觉得意义不大，日常我们用的所谓护膝的工作长度有限，其实没啥用处。 5.预后怎么样，这个不好说，如果是骨关节炎的病历，因为本身是零件磨损，我们能做的是尽量减少关节磨损程度，最终可能都会进展到换关节，大致上只是时间问题，有些人可能保护好的话持续二三十年没问题，有些人可能几年就关节完全破坏了。如果是半月板问题，处理好损伤半月板，预后还可以。 6.非手术治疗是不是能恢复正常？不好说，有机会达到无痛或少痛症状，但完全恢复原貌可能性比较低。 现在膝关节炎治疗都推荐阶梯治疗概念。人体对膝关节骨关节炎耐受的程度还不错的，我们临床上很多病历，关节变形非常严重了，但症状不明显的，所以通过口服药物控制，平时注意锻炼，这些都会对症状缓解有帮助，如果上述方案不行，再考虑往上一个阶梯，比如可以考虑关节腔注射，玻璃酸钠，德保松之类的，再不行，往上一个阶梯，做关节镜清理，最后不行再关节置换。 祝好。
- 第二回合
我：
非常感谢T医生的详尽回复，刚问了一下情况，补充如下：
1、膝盖酸痛在上坡和上楼梯时会加重（双侧均有症状）；能下蹲，但下蹲后站起来时又会出现这个症状（双侧，且与下蹲时长无关）；爬楼梯可以爬，但也是爬了后会有症状（双侧）
2、关节有咔咔作响的情况，偶尔会听到；没有出现过卡牢不能动的情况。
进一步想要咨询的是：
1、诊断。刚你提到了两种可能的诊断，基于现在的信息是否能判断是其中哪一种呢？或者两种均有？如果不能，还需要我提供什么信息或完善的检查？
2、治疗用药。我会让她遵从你的建议，停用软骨素，加用一个非甾体抗炎药。刚你提到了三种非甾体抗炎药，我查了一下有莫比可、西乐葆和安康信。这三个怎么选择呢？如果可以的话，麻烦直接推荐其中一种吧。
3、用药周期。所以目前的用药方案是硫酸氨基葡萄糖片+一个非甾体抗炎药。
a）这两个药的服药方式都是每天连续服用吗？还是有不适时才间断性服用？
b）这个用药持续到什么时候呢？如果效果不错就一直吃下去吗？还是到某个时间周期（比如3个月、半年什么的）需要复诊调药？
4、进一步检查。还是推荐做一个双侧膝关节的核磁共振（MRI）对吧？检查有影像和报告后，我想还是找您帮进一步看看，到时候再来线上咨询，应该近期就能完成拍摄。其他是否还需要做什么检查？
5、康复活动。如果上述已诊断相对明确，除了提到的骑车（这里插一个小问题，骑车不是会反复屈伸膝关节吗？按理来说会加重这个情况，为什么会作为推荐的运动呢？）、游泳之类的，可以居家康复的训练动作主要就是靠墙深蹲是吧？推荐每天做多少组？每组多少个呢？
6、阶梯治疗的扩展阅读学习。有什么推荐的具体治疗指南吗？
再次感谢耐心回复。
T医生：
好的，抱歉久等 1.根据您补充情况，目前看起来骨关节炎的可能性大一点，有可能是髌股关节的问题。还是需要通过检查进一步确定，基于患者的年龄，我个人建议是膝关节磁共振检查对病情诊断会更清晰一点。 2.西乐葆是优先推荐用药，临床上效果不错。 3.用药周期。氨基葡萄糖片一般是用三个月停三个月，西乐葆这个药物使用没有具体说法，每个人观点不一样，我自己经验是用4-6周，停药看看反应，如果疼痛缓解可以暂停。 4.第四个问题已经回答，建议磁共振首选，到时您做好了我给您个复诊券，可以再来找我看一眼。 5.膝关节不好的人需要加强股四头肌肉训练，股四头肌肉训练的方法有很多，骑车是一种相对不错的方法。膝关节关节磨损主要是压力符合下的磨损，站立或爬楼梯，身体重量都在膝关节上，活动时关节会有巨大压力，造成磨损加重，骑自行车，身体重量基本在自行车坐垫上，对膝关节压力不大，又可以锻炼股四头肌，所以是个推荐运动，最好的其实是游泳，可以全面锻炼核心肌群，但一般不是太方便，很多人坚持不了。靠墙深蹲也是这个原理，缓慢靠墙深蹲磨损没那么严重，身体部分重量在灵隐墙上，会好一点。但膝盖很不好的人还是容易诱发疼痛，具体频率看看具体反应怎么样，一天两到三次，没不舒服可以多做点。 6.扩展阅读，AAOS有骨关节炎指南，国内中华骨科也有骨关节炎的指南，都可以看一眼。 祝好。
- 第三回合
我：
好的，非常感谢T医生专业清晰和令人信服的回复。在调整用药和加强股四头肌锻炼的基础上，我会让她近期（1个月内）完成一个膝关节的MRI检查，届时再麻烦您再帮看下。其他没有更多问题了，再次感谢。顺祝新年快乐，一切顺利！
T医生：
谢谢您的高度肯定，有情况您及时联系我 祝您和您家人身体健康
第二次复诊
- 第一回合
我：
T医生您好，又来打扰了，10天前曾向您咨询过双膝关节酸软不适的情况，具体请见上次记录。
目前情况如下： 1、上次诊断考虑骨关节炎可能性大，建议完善MRI检查进一步确诊。前几天我让她于当地市医院去做了左侧膝关节的MRI（市医院说只做症状较严重的一侧就可以，所以她当时就只做了症状更明显的左侧），图像和报告请见附件（图略）。 2、她已停用软骨素，开始规律服用 氨基葡萄糖片 和 西乐葆，目前自述症状和之前差不多，无改善，也无加重。 3、已停止跳广场舞。
请问： 1、诊断。结合左侧膝关节MRI，骨关节炎的诊断是否能明确？ 2、检查。右侧膝关节的MRI检查是否有需要完善？ 3、您的其他建议
非常感谢。
T医生：
抱歉久等，今天急诊比较忙，现在才有空回答您。 1.我回顾了一下之前和您的提问情况，之前是考虑髌股关节炎的可能性比较大，从磁共振上看左膝关节髌骨下方还是有点磨损，应该还是像髌股关节的骨关节炎。 2.我觉得两边应该差不多，再做磁共振意义不大。 3.其他建议暂时没有，第一次已经详细回答过您了。 氨基葡萄糖片这个药吃短时间之内可能效果不是太明显，需要持续时间比较久，有点耐心，吃到三个月左右再看看。
- 第二回合
我：
好的明白，您有空时回复就行，不着急。
那看来诊断还是比较明确了，另一侧也暂时不做检查了。
请问： 1、目前用药方案是氨基葡萄糖片+ 西乐葆，其中氨基葡萄糖片吃的是附件（图略）这个药，她截止昨天已经吃了一个月（每天三次，每次2颗 ），然后今天自行把用量改为了每天三次，每次1颗。这个氨基葡萄糖片的用量该怎么吃合适呢？ 2、用药周期。 -氨基葡萄糖。准备就按您上次提到的用三个月停三个月，然后是一直这样循环下去吗？终生服用？ -西乐葆。准备也是按您上次提到的，先连续用药4-6周，停药再看反应，如果缓解了就暂停。如果情况无明显好转，到时候再根据情况复诊调药哈？ 3、请问这个疾病的生活上，是否和居住在相对湿度较高的地方有关系？患者居住的地方日晒较少，住在1楼。骨关节炎和这种生活环境有相关性吗？ 4.下一次复诊时间，选在什么时候比较合适？
感谢。
T医生：
抱歉久等，回复您的问题如下。 1.氨基葡萄糖规格很多，具体剂量您按照说明书上用就没有问题。一般是一天三次，具体几颗根据说明书。 2.是不是终身服用，这个没有确切说法，看看吃药的反应情况，如果有效可以一直吃。 西乐葆之类的药物，是消炎镇痛药物，用个把月问题不大，时间久了对胃肠道可能有影响，通常来说不推荐连续使用，但确实也有患者一直服用这个药物，也没发现什么大的问题。如果个把月效果不好可以换其他的药物试试看，比如依托考昔之类的。 3.西医好像没有这类说法。爬楼梯是骨关节炎的一个独立危险因素，所以对老年人来说，住的楼层低一点好一点。但越低是不是湿气越重，影响越大这个不好说。 4.一两个月药物治疗再去复诊看看就行了。 祝好
- 第三回合
我：
好的，清楚了，目前她就住在一楼的，比较少爬楼梯。后续有需要可能还会找您咨询请教，没有其他更多问题了。非常感谢，新年快乐！
T医生：
您客气了，祝您和家人身体健康，万事如意。
————
以上，即是网络就医时我们自身可以做好的说明病情、提出问题和两个完整的真实案例，希望有助于大家更好地就医和应对健康问题。
